Герпетический кератит

Кератит простого герпеса  — форма кератита, вызванного рецидивом вируса простого герпеса в роговице. Инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) является очень распространённой у людей.

• Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекурентных инфекций. Кератит, вызванный ВПГ, является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развитых странах. Следовательно, инфекция ВПГ — большая проблема общественного здравоохранения во всем мире.
• Глобальная распространённость (темпы новых заболеваний) кератитом герпеса примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год.

Признаки и симптомыПравить

Первичная инфекцияПравить

 

Герпетический блефарит

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживляется без рубцов. Пузырьки века и конъюнктивит — признаки первичной инфекции. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глазПравить

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированной сенсорной ганглии, транспортом вируса вниз нервного аксона к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Следующая классификация кератита герпеса важна для понимания этой болезни:

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)Править

Это классическое герпетивное повреждение состоит из линейно разветвленных язв роговицы (ветвящиеся язвы). Во время офтальмологического теста дефект рассматривается после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица под ним минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение и помутнение зрения.

Фокальное или диффузное ослабление роговичных ощущений развивается в последующие рекуррентные эпителиальные кератиты.

 

Флуоресцентно-окрашенная роговица: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами.

Дисковидный кератит (стромальный кератит)Править

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Локализованные эндотелии (локализованные воспаления эндотелиальнго слоя роговицы) являются причиной дисковидного кератита.

Другие формыПравить

• Метахерпетическая язва: результат не живого вируса, а неспособности поверхности роговицы заживляться.

• Некротический кератит

• Кератоувеиты: это, как правило, гранулёматозный увеит с большими кератиновыми осадками на эндотелии роговицы. Односторонний увеит, связанный с глазной гипертензией, почти всегда вызван герпесом.

ПричинаПравить

ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов.

ДиагностикаПравить

 

Цитологическое представление окрашенного пятна Papanicolaou мазка показывает наличие многоядерных гигантских клеток

Конкретный клинический диагноз ВПГ как причина дендритного кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе присутствия характерных клинических признаков. Диагностическое тестирование требуется редко из-за классических клинических признаков и бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса. Лабораторные тесты показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса.

• С помощью мазков роговицы или образцов цитологического представления могут быть проведены анализ культур, выявление антигенов или тестирование флуоресцирующих антител. Мазок по Tzanck или Papanicolaou представляет собой окрашивание мазков роговицы и показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
• ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Тем не менее, его высокая стоимость ограничивает его использование исследовательскими центрами.
• Демонстрация ВПГ возможна с вирусной культурой.
• Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

ЛечениеПравить

Лечение герпеса глаз зависит от его представления: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, а стромальное заболевание — иммунная реакция и результат метахерпетической язвы — от неспособности к заживлению эпителия роговицы.

Эпителиальный кератитПравить

Эпителиальный кератит обрабатывают актуальными противовирусными препаратами, которые очень эффективны при низкой частоте резистентности. Лечение, как правило, должно быть продолжено в течение 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine имеют одинаковую эффективность, но являются эффективнее глазных капель Идоксуридин и Vidarabine. Оральный ацикловир является столь же эффективным, как актуальные противовирусные препараты для лечения эпителиального кератита, и не приводит к токсикации глазной поверхности. По этой причине пероральная терапия является более предпочтительной для некоторых офтальмологов.

Процедуры Ганцикловира и бривудина были найдены столь же эффективными, как ацикловир в систематическом обзоре.

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.

Актуальные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях.

Стромальный кератитПравить

Герпетический стромальный кератит лечится, начиная с капель преднизолона каждые 2 часа в сопровождении профилактического противовирусного препарата: либо актуальный антивирусный или оральный агент, такой как ацикловир или валацикловир. Периодичность преднизолоновых капель должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Актуальные противовирусные препараты не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. В этом контексте, оральный ацикловир может принести пользу при глубоком воспалении роговицы при дисковидном кератите.

Симптомы стромального кератита:

• Чувствительность роговицы снижена.
• Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
• Повышенное глазное давление.
• Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
• Наличие водянистых пузырьков.
• Герпетическое поражение глазных сосудов.

Метахерпетическая язваПравить

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, бандаж контактных линз и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.